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専門的支援実施計画書のひな形（Word・記入例つき） — 記載項目・5領域・保護者の同意・月の上限

2026-10-27書いた人: 茂呂史生（Happiter株式会社）

専門的支援実施加算（児童発達支援・放課後等デイサービス）は、理学療法士等が子どもごとの個別支援計画を踏まえて「専門的支援実施計画」を作り、その計画に基づいて支援した時に算定します。国のQ&A（令和6年3月29日）は、計画にアセスメントの結果・5領域のうち特に支援を要する領域・達成目標・具体的な支援の内容・支援の実施方法などを書くことを想定し、個別支援計画とは別に作って、あらかじめ保護者の同意を得ることを求めています。この項目の順に並べた計画書（Word）に、架空の記入例と実施記録を付けて、無料でお渡しします。

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計画書（空欄）・記入例・実施記録と使い方。送るとすぐ、この場にダウンロードのボタンが出ます。

ひな形のダウンロード先が、Happiter株式会社（代表茂呂史生）からすぐメールで届きます。制度改定と道具の新着のお知らせ（月2回まで）も届きます。止めたい時は、届いたメールに返信するだけです。

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出典: 「令和６年度障害福祉サービス等報酬改定等（障害児支援）に関するＱ＆Ａ VOL.1」（令和6年3月29日・こども家庭庁）問16・問17 PDF p.13〜14（https://www.cfa.go.jp/assets/contents/node/basic_page/field_ref_resources/253aba4f-3ce0-4aa1-a777-3d42440f1ca2/36bd7a00/20240412_policies_shougaijishien_shisaku_hoshukaitei_46.pdf）

ひな形に入っているもの

中身	順番
使い方: 算定の流れ・計画を作る人・1回30分以上・月の上限の表（国の資料の場所つき）	1
計画書（空欄）: ① アセスメントの結果〜 ⑨ 実施状況の把握と見直し、説明と同意（保護者の署名）の欄	2
記入例: 架空の放課後等デイサービスで、作業療法士が個別に支援する例	3
実施記録（空欄）: 1か月6回分。日時・職員・個別か小集団か・支援の内容の要点・30分以上の確認	4
根拠の資料: Q&A・留意事項通知・報酬算定構造のURLとページ	5

形式は Word（.docx）・A4縦です。事業所の様式に合わせて、欄を足したり消したりして使えます。国の指定様式ではないので、所在地の指定権者（都道府県・市）の様式があれば、そちらに合わせてください。

計画書に書く項目（①〜⑨）

国のQ&A 問16が挙げる項目を①〜⑤に、例として挙がっている配慮事項と個別支援計画との関連を⑥⑦に、留意事項通知が求める実施状況の把握と見直しを⑨に置いています。⑧は、無料の道具「専門的支援実施計画かんたん作成」と同じ欄です。

① アセスメントの結果: その専門職による評価。現在の様子と課題
② 特に支援を要する領域: 5領域（健康・生活／運動・感覚／認知・行動／言語・コミュニケーション／人間関係・社会性）から選び、理由を書く
③ 達成目標: 専門的な支援で目指すこと（長期目標・短期目標）
④ 具体的な支援の内容: 目標のために行うこと
⑤ 支援の実施方法: 個別か小集団か・頻度・1回の時間・期間・場所
⑥ 障害特性を踏まえた配慮事項
⑦ 個別支援計画の支援との関連
⑧ 家族との共有・家庭との連携
⑨ 実施状況の把握と見直し: 把握の方法と時期・見直しの予定

計画書の上の欄には、計画を作った専門職の氏名・職種と、もとにした個別支援計画の作成日を書きます。下の欄は、説明した日・説明した人・子ども本人への説明・保護者の同意（署名）です。

出典: Q&A VOL.1 問16（PDF p.13〜14）、「児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成24年3月30日障発0330第16号。以下「留意事項通知」）新旧対照表・令和6年度改定児童発達支援 ⑫ 専門的支援実施加算の取扱い（二）PDF p.83（https://www.cfa.go.jp/assets/contents/node/basic_page/field_ref_resources/253aba4f-3ce0-4aa1-a777-3d42440f1ca2/442611ad/20240401_policies_shougaijishien_shisaku_hoshukaitei_08.pdf）

計画を作り、支援する人

計画を作って支援するのは「理学療法士等」です。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・保育士（保育士として5年以上児童福祉事業に従事した人）・児童指導員（児童指導員として5年以上児童福祉事業に従事した人）・心理担当職員・視覚障害児支援担当職員が当たります。保育士・児童指導員の5年は、資格の取得または任用からの経験です。配置は単なる配置でよく、基準で置く職員や、児童指導員等加配加算・専門的支援体制加算で加配している職員でもよい、とされています。

出典: 留意事項通知（令和6年度改定）児童発達支援 ⑫（一）PDF p.82〜83。放課後等デイサービスは ⑪ でこれを準用（PDF p.130）

支援のしかたと記録

別に作って、先に同意: 計画は個別支援計画とは別に作り、あらかじめ保護者の同意を得る。作成と見直しの時は、子ども本人と保護者に説明して同意を得る
個別が基本: 一人ひとりのニーズを踏まえた上で、小集団（5名程度まで）でも行える
1回30分以上: その日の支援時間の全部である必要はないが、少なくとも30分以上
記録: 支援した日時と支援内容の要点を、子どもごとに残す（ひな形の4番目「実施記録」）
見直し: 計画の実施状況を把握し、必要に応じて見直す

出典: Q&A VOL.1 問16・問17（PDF p.13〜14）、留意事項通知（令和6年度改定）児童発達支援 ⑫（二）〜（四）PDF p.83〜85

月の算定の上限（利用日数で変わる）

サービス	子どもの月の利用日数	上限
児童発達支援	12日未満	4回
児童発達支援	12日以上	6回
放課後等デイサービス	6日未満	2回
放課後等デイサービス	6日以上12日未満	4回
放課後等デイサービス	12日以上	6回

国の報酬算定構造（令和8年度）では、児童発達支援は「原則月４回」、放課後等デイサービスは「原則月２回」を限度と書かれ、利用日数に応じた回数は留意事項通知で決まっています。令和8年度改定の留意事項通知の新旧対照表には、専門的支援実施加算の取扱いの改正はありません（2026年10月26日に確認）。ひな形の実施記録には、その月の利用日数と上限を書く欄があります。

出典: 留意事項通知（令和6年度改定）児童発達支援 ⑫（四）ウ PDF p.84・放課後等デイサービス ⑪ PDF p.130、厚生労働省「障害福祉サービス費等の報酬算定構造」（令和8年度）PDF p.40・p.50（https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/001658031.pdf）、留意事項通知新旧対照表・令和8年度改定（https://www.cfa.go.jp/assets/contents/node/basic_page/field_ref_resources/2c5e1bb4-ee80-462b-992f-06f0d8c9b774/555544a2/20260402_policies_shougaijishien_shisaku_r8hoshukaitei_18.pdf）

記入例の抜粋（架空の放課後等デイサービス）

ひな形の3番目（記入例）には、〇〇放課後等デイサービスで、作業療法士（担当者B）が小学3年のCさんに個別で支援する例を入れています。事業所・子ども・職員は、すべて架空です。

② 特に支援を要する領域: 運動・感覚、健康・生活。運動・感覚（手指の力の加減・姿勢を保つ力）を中心に支援し、健康・生活（着替えなどの身支度）で自分でできる場面を増やす
③ 短期目標: 机に向かう課題に、姿勢を保って15分取り組める。大きめのボタン5つを自分でかけ外しできる
⑤ 支援の実施方法: 個別。月2回（第2・第4水曜）・1回40分・2026年11月〜2027年4月・個別支援室
⑥ 障害特性を踏まえた配慮事項: うまくいかない時間が続くと離席しやすいため、1つの課題を5分ほどで区切り、できた所を具体的な言葉で伝える
⑦ 個別支援計画の支援との関連: 個別支援計画の目標「身の回りのことを自分でする」を作業療法の視点から後押しし、効果が確かめられた道具（太軸の鉛筆・滑り止めシート）は日々の支援でも使う
実施記録（1回目）: 11/11 16:00〜16:40（40分）・個別。洗濯ばさみで色分け遊び。最初は強くつまみすぎたが、後半は力を抜いて挟めた

使い方（3つの手順）

個別支援計画を先に: 専門的支援実施計画は、個別支援計画を踏まえて作るものです。計画書の「もとにした個別支援計画の作成日」に、その日付を書きます
専門職が①〜⑨を書き、説明と同意: 支援を始める前に、子ども本人と保護者に説明し、保護者の同意（署名）をもらいます
支援のたびに実施記録を1行: その月の利用日数から上限も書いておきます。実施状況の把握と見直しの時に、この記録を見返します

その場で入力して印刷したい時は、無料の道具専門的支援実施計画かんたん作成（登録なし）が使えます。Wordで手元に残し、事業所の様式に合わせて直したい時は、このひな形をどうぞ。理学療法士等の配置で加算が取れそうかは、人員配置計算機で目安を確かめられます。

個別支援計画そのものの見直しの期限（6か月に1回など）とモニタリングの記録は、個別支援計画の見直しは6か月？3か月？にまとめています。

ひな形は、このページの上のメール欄から受け取れます（メールアドレスだけ・無料）。

このページとひな形は、国の公表資料を読んで整理したものです。算定の可否・回数・記録の扱いの判断は、指定権者（都道府県・指定都市・中核市など）が行います。所在地の指定権者の資料で確かめてください。

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茂呂史生　Happiter株式会社代表。2005年から訪問介護・放課後等デイサービス・グループホーム・就労支援を自分の手で立ち上げ、4社を経営。著書『世界を変える子どもたち』。

この記事は、国の公表資料をもとにHappiter株式会社が要約したものです。制度の適用は自治体・指定権者の判断が優先します。誤りを見つけた方はお問い合わせからお知らせください。